时间：2026-02-06 10:26:15 来源：云南锦欣九洲医院
卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见类型，其本质是异位的子宫内膜组织在卵巢内生长、周期性出血形成的囊肿。近年来，随着生育年龄的推迟和子宫内膜异位症发病率的上升，越来越多的卵巢巧克力囊肿患者面临不孕问题，试管婴儿技术成为她们实现生育愿望的重要途径。促排卵方案的选择直接关系到试管婴儿的成功率和患者的安全，因此需要结合患者的年龄、囊肿大小、卵巢储备功能等多方面因素综合考量。本文将从卵巢巧克力囊肿对试管婴儿的影响、促排卵方案的选择原则、常用方案对比以及注意事项等方面进行详细阐述，为临床实践提供参考。
卵巢巧克力囊肿对试管婴儿结局的影响是多方面的，其核心机制在于囊肿本身及异位内膜组织对卵巢功能、盆腔微环境和卵子质量的破坏。首先，囊肿的长期存在会导致卵巢实质组织受压、纤维化，影响卵泡的发育和成熟，降低卵巢储备功能。研究表明，单侧巧克力囊肿患者的窦卵泡数（AFC）较健康女性减少约30%，双侧囊肿患者的卵巢储备下降更为明显。其次，异位内膜组织会释放大量炎症因子，如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，这些因子可通过血液循环或直接扩散至卵巢，干扰卵泡发育的内分泌调节，导致卵泡发育迟缓、卵子质量下降。此外，盆腔内的粘连和炎症反应还会影响输卵管的拾卵功能和子宫内膜的容受性，进一步降低胚胎着床率。
从临床数据来看，卵巢巧克力囊肿患者的试管婴儿周期取消率显著高于非囊肿患者，主要原因包括卵巢反应不良、获卵数少、卵子质量差等。一项包含1200例患者的回顾性研究显示，巧克力囊肿组的平均获卵数为6.8枚，显著低于对照组的9.2枚；优质胚胎率也降低约15%。因此，在制定促排卵方案时，必须充分考虑囊肿的大小、数量、病程以及患者的卵巢储备情况，以平衡促排卵效果与囊肿进展风险。
卵巢巧克力囊肿患者促排卵方案的选择应遵循个体化、安全性和有效性三大原则。个体化原则要求根据患者的年龄、卵巢储备功能（如AMH水平、AFC）、囊肿的大小和活动度以及既往治疗史（如手术、药物治疗）制定方案。对于年龄<35岁、卵巢储备良好（AMH≥2ng/ml，AFC≥10个）且囊肿直径<4cm的患者，可优先考虑常规促排卵方案；而对于年龄≥35岁、卵巢储备低下（AMH<1ng/ml，AFC<5个）或囊肿直径≥4cm的患者，则需采用温和刺激或微刺激方案，以减少对卵巢的过度刺激和囊肿的影响。
安全性原则是选择方案时的首要考量，需避免促排卵过程中囊肿破裂、扭转或炎症加重。研究证实，高剂量促性腺激素（Gn）的使用可能刺激异位内膜组织增生，导致囊肿体积增大，增加并发症风险。因此，对于囊肿直径≥5cm或近期有囊肿破裂史的患者，建议先进行囊肿穿刺抽吸或手术治疗，待病情稳定后再行促排卵。有效性原则则强调在保证安全的前提下，尽可能获得数量适宜、质量良好的卵子，以提高胚胎形成率和着床率。临床实践中，常通过调整Gn的起始剂量、使用GnRH激动剂或拮抗剂抑制囊肿活性等方式优化方案效果。
长方案是试管婴儿中最经典的促排卵方案之一，其流程为：在月经周期第21天开始使用GnRH激动剂（如曲普瑞林），进行垂体降调节，2-3周后达到降调节标准（E2<50pg/ml，LH<5mIU/ml，卵泡直径<5mm），再开始使用Gn（如FSH或HMG）进行促排卵，待主导卵泡直径达到18-20mm时，注射HCG扳机，36小时后取卵。
对于卵巢巧克力囊肿患者，长方案的优势在于能够有效抑制垂体功能，减少内源性LH峰的过早出现，同时通过降调节作用抑制异位内膜组织的活性，降低囊肿在促排卵过程中增大的风险。该方案适用于卵巢储备功能良好、囊肿直径<4cm且无明显盆腔粘连的患者。然而，长方案的降调节过程可能导致卵巢过度抑制，对于卵巢储备功能低下的患者可能出现获卵数过少的情况，因此需谨慎选择。
拮抗剂方案的流程为：在月经周期第2-3天开始使用Gn促排卵，当主导卵泡直径达到12-14mm或血LH水平升高时，加用GnRH拮抗剂（如西曲瑞克或加尼瑞克），直至HCG扳机日。与长方案相比，拮抗剂方案具有疗程短、用药少、患者依从性高的优点，且避免了长方案的降调节过程对卵巢的过度抑制。
对于卵巢巧克力囊肿患者，拮抗剂方案的优势在于能够灵活调整用药，减少Gn的总用量，降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险。同时，拮抗剂对异位内膜组织的抑制作用较弱，可能更适合囊肿直径较大或卵巢储备功能中等的患者。一项前瞻性研究显示，拮抗剂方案在巧克力囊肿患者中的获卵数、优质胚胎率与长方案相当，但周期时间缩短约7天，患者满意度更高。因此，拮抗剂方案目前已成为卵巢巧克力囊肿患者的首选方案之一，尤其适用于年龄较大、卵巢储备功能下降或有OHSS高风险的患者。
温和刺激方案通常采用低剂量Gn（如FSH 75-150IU/日）联合克罗米芬（CC）或来曲唑（LE）进行促排卵，适用于卵巢储备功能低下或对常规方案反应不良的患者。该方案的优势在于减少Gn的用量和用药时间，降低对卵巢的刺激，同时避免囊肿因高激素环境而增大。
对于卵巢巧克力囊肿患者，尤其是合并卵巢储备功能低下（AMH<1.5ng/ml）或既往常规方案获卵数<3枚的患者，温和刺激方案可作为一种有效的选择。研究表明，温和刺激方案虽然获卵数较少（平均4-6枚），但卵子质量和胚胎着床率与常规方案无显著差异，且患者的治疗负担和经济成本更低。此外，温和刺激方案还可减少囊肿破裂、扭转等并发症的发生风险，提高治疗的安全性。
超长方案是在长方案的基础上，延长GnRH激动剂的使用时间，通常在月经周期第1天开始注射长效GnRH激动剂（如亮丙瑞林3.75mg），28天后重复注射一次，待血E2<50pg/ml、囊肿体积缩小后再开始促排卵。该方案适用于囊肿较大（直径≥5cm）、盆腔粘连严重或异位内膜活性较高的患者。
超长方案通过长时间的GnRH激动剂治疗，可显著抑制异位内膜组织的生长，缩小囊肿体积，改善盆腔微环境，为后续的促排卵和胚胎着床创造有利条件。一项多中心研究显示，超长方案可使巧克力囊肿患者的囊肿体积缩小40%-60%，获卵数和优质胚胎率分别提高20%和15%。然而，超长方案的治疗周期较长（约2-3个月），可能增加患者的心理负担和经济成本，且长期使用GnRH激动剂可能导致骨密度下降等不良反应，因此需严格掌握适应证。
对于囊肿直径≥5cm或近期有明显症状（如痛经、盆腔痛）的患者，建议在促排卵前进行预处理，以降低并发症风险。常用的预处理方法包括囊肿穿刺抽吸术和腹腔镜手术。囊肿穿刺抽吸术是在超声引导下将囊肿内的液体抽出，可迅速缩小囊肿体积，缓解症状，但复发率较高（约30%-50%），适用于暂时无法手术或希望尽快进入试管婴儿周期的患者。腹腔镜手术则可彻底切除囊肿，减少复发风险，同时松解盆腔粘连，改善卵巢血流，但手术可能对卵巢储备功能造成一定损伤，尤其是双侧囊肿患者。因此，预处理方式的选择需根据患者的年龄、囊肿大小、卵巢储备功能以及生育需求综合决定。
促排卵过程中需密切监测卵巢反应，包括定期超声检查（监测卵泡大小和数量）和血清激素水平测定（E2、LH、P）。对于卵巢巧克力囊肿患者，建议从促排卵第5天开始，每2-3天进行一次超声检查，及时调整Gn的用量，避免卵泡发育过快或过慢。当主导卵泡直径达到18mm时，需结合E2水平判断卵泡成熟度，避免过早或过晚扳机。此外，还需密切关注囊肿的大小变化，如囊肿体积在促排卵过程中明显增大（直径增加≥2cm）或出现腹痛等症状，应及时暂停促排卵，必要时进行囊肿穿刺或手术治疗。
OHSS是促排卵过程中最严重的并发症之一，表现为卵巢增大、腹水、胸水、肝肾功能损害等。卵巢巧克力囊肿患者由于卵巢储备功能可能受损，对Gn的敏感性增加，OHSS的发生风险相对较高。因此，在促排卵过程中需采取一系列预防措施：控制Gn的起始剂量（通常为150-225IU/日），避免剂量过大；采用拮抗剂方案或温和刺激方案，减少Gn的总用量；扳机时优先选择GnRH激动剂（如曲普瑞林）代替HCG，降低OHSS的发生风险；对于高风险患者，可考虑全胚冷冻，待OHSS症状缓解后再行胚胎移植。
卵巢巧克力囊肿患者的子宫内膜容受性可能受到异位内膜组织的影响，导致胚胎着床率降低。因此，在胚胎移植后需加强黄体支持，常用的药物包括黄体酮针剂、地屈孕酮、雪诺酮凝胶等。黄体支持的起始时间通常为取卵后当天或胚胎移植当天，持续至妊娠10-12周。对于既往有反复着床失败史的患者，可考虑联合使用HCG或生长激素等辅助药物，改善子宫内膜血流和容受性。
试管婴儿治疗过程对患者的心理压力较大，而卵巢巧克力囊肿患者由于疾病本身的困扰，更容易出现焦虑、抑郁等负面情绪。研究表明，心理压力可通过神经-内分泌-免疫轴影响卵巢功能和胚胎着床，降低试管婴儿的成功率。因此，在促排卵过程中，应重视患者的心理调节，提供心理咨询和支持，鼓励患者保持积极乐观的心态。同时，建议患者调整生活方式，如规律作息、合理饮食、适当运动（如瑜伽、散步），避免吸烟、饮酒和过度劳累，以提高身体状态和治疗效果。
对于卵巢巧克力囊肿合并卵巢储备功能低下（AMH<1ng/ml，AFC<5个）的患者，促排卵方案的选择需更加谨慎。此时，常规的长方案或拮抗剂方案可能无法获得足够数量的卵子，建议采用微刺激方案（如CC+低剂量Gn）或自然周期方案。微刺激方案通过小剂量Gn（75IU/日）联合CC（50-100mg/日）促进单个或少数卵泡发育，虽然获卵数少，但可提高卵子质量和胚胎利用率。自然周期方案则无需使用Gn，仅通过监测自然周期的卵泡发育和LH峰，适时取卵，适用于卵巢储备极差的患者。此外，对于此类患者，可考虑采用卵母细胞体外成熟（IVM）技术，将未成熟卵子取出后在体外培养成熟，以增加获卵机会。
复发性巧克力囊肿患者由于多次手术或药物治疗，卵巢储备功能往往较差，且盆腔粘连严重，促排卵难度较大。对于此类患者，建议优先选择拮抗剂方案或温和刺激方案，避免使用长方案或超长方案对卵巢的过度抑制。同时，在促排卵前可考虑使用GnRH激动剂进行预处理（如亮丙瑞林3.75mg，每月一次，连续2-3次），以抑制囊肿复发，改善卵巢反应。此外，复发性囊肿患者的胚胎着床率较低，可考虑进行子宫内膜搔刮术或宫腔灌注（如富血小板血浆），改善子宫内膜容受性，提高妊娠成功率。
促排卵过程中，由于卵泡发育和囊肿增大，可能导致囊肿破裂或扭转，表现为突发剧烈腹痛、恶心呕吐、腹腔内出血等症状。一旦发生上述情况，应立即停止促排卵，进行超声和血常规检查，明确诊断。对于囊肿破裂出血量较少、生命体征稳定的患者，可采取保守治疗，包括卧床休息、止血、抗感染等；对于出血量较大或囊肿扭转的患者，需紧急进行腹腔镜手术，切除或修复囊肿，避免卵巢缺血坏死。术后患者的卵巢功能可能受到一定影响，需根据恢复情况决定是否继续试管婴儿治疗。
卵巢巧克力囊肿患者的试管婴儿促排卵方案选择是一个复杂的临床决策过程，需要综合考虑患者的卵巢储备功能、囊肿特征、既往治疗史以及生育需求等多方面因素。目前，拮抗剂方案因其安全性高、疗程短、患者依从性好等优点，已成为大多数患者的首选方案；长方案和超长方案则适用于囊肿较小、卵巢储备良好或异位内膜活性较高的患者；温和刺激方案和微刺激方案则主要用于卵巢储备功能低下的患者。在促排卵过程中，需重视囊肿的预处理、卵巢反应的监测、OHSS的预防以及黄体支持等关键环节，同时关注患者的心理状态和生活方式干预。
未来，随着精准医学和辅助生殖技术的发展，针对卵巢巧克力囊肿患者的促排卵方案将更加个体化和精准化。例如，通过基因检测预测患者对Gn的敏感性，优化Gn的用量和方案；利用人工智能算法结合患者的临床数据，制定最优的促排卵策略；开发新型药物（如选择性 progesterone receptor modulators）抑制异位内膜组织活性，减少囊肿对试管婴儿结局的影响。这些进展将为卵巢巧克力囊肿患者提供更安全、有效的生育解决方案，帮助她们实现生育愿望。
