宫颈机能不全是导致妊娠中期晚期流产和早产的重要原因之一，其核心特征是宫颈结构或功能异常，无法维持妊娠期间宫颈内口的正常关闭状态。由于早期症状隐匿，临床诊断需结合病史、影像学检查及妇科评估等多维度手段综合判断。本文将系统阐述宫颈机能不全的临床诊断方法与标准，为临床实践提供规范化参考。
一、病史采集：诊断的基础依据
病史是诊断宫颈机能不全的首要线索，典型的病史特征可直接提示疾病可能性。临床需重点关注以下几个方面：
1. 妊娠史：核心诊断依据
- 反复妊娠丢失史：患者存在2次及以上妊娠中期（18-24周）无痛性流产或34周前早产史，且流产过程中无明显腹痛、宫缩或阴道出血等先兆症状，胎儿娩出后外观正常。此类病史是宫颈机能不全最具特异性的表现，因宫颈过早松弛导致羊膜囊突出、胎膜破裂，最终引发流产或早产。
- 流产特点：流产多发生于相同孕周，且胎儿娩出迅速，宫颈扩张过程无阻力，符合“无痛性宫颈扩张”的典型表现。
2. 宫颈损伤史：高危因素筛查
- 医源性损伤：既往接受过宫颈手术（如宫颈锥切术、LEEP术）、反复人工流产或宫腔镜检查等操作，可能导致宫颈组织损伤、纤维结缔组织减少，影响宫颈支撑力。
- 分娩损伤：既往分娩时发生宫颈撕裂（尤其是Ⅲ度及以上裂伤）或产钳助产史，可能破坏宫颈结构完整性。
3. 其他高危因素
- 先天发育异常：如苗勒氏管发育不全、宫颈胶原纤维或弹力纤维缺乏，或宫内乙烯雌酚暴露史（罕见）。
- 辅助生殖助孕史：研究表明，辅助生殖技术助孕者宫颈机能不全风险较高，可能与激素水平波动或多胎妊娠相关。
二、影像学检查：客观评估的核心手段
影像学检查是宫颈机能不全诊断的关键，其中超声检查因其无创、可重复等优势，成为临床首选方法。
1. 经阴道超声：宫颈长度与形态评估
- 检查时机：非孕期可随时进行，妊娠期建议在孕14-24周（最佳为18-22周）进行首次筛查，高危人群需每2-4周动态监测。
- 诊断标准：
- 宫颈长度缩短：正常妊娠中期宫颈长度为2.5-3.5cm，若经阴道超声测量宫颈长度≤25mm，提示宫颈机能不全风险显著增加；若≤15mm，结合病史可高度怀疑诊断。
- 宫颈内口扩张：表现为宫颈内口呈“漏斗状”扩张（楔形开放），或羊膜囊突入宫颈管内（“羊膜囊突出”），此时即使宫颈长度未明显缩短，也需警惕宫颈机能不全。
2. 其他影像学检查
- 磁共振成像（MRI）：可清晰显示宫颈解剖结构，尤其适用于超声图像不清晰或合并子宫畸形的患者，能精准测量宫颈长度及评估宫颈内口形态，但因成本较高，不作为常规检查。
- 子宫输卵管碘油造影：非孕期可通过造影观察宫颈内口形态及宫颈管宽度，若造影剂通过宫颈内口时无阻力或宫颈管呈“管状扩张”，提示宫颈机能异常，但临床应用较少。
三、妇科检查：直接评估宫颈功能
妇科检查包括非孕期宫颈扩张试验和妊娠期宫颈物理检查，可直接评估宫颈的松弛程度。
1. 非孕期宫颈扩张试验
- 方法：消毒后，使用扩宫棒（通常为8号或以上）探查宫颈内口，若扩宫棒无阻力通过宫颈内口，提示宫颈机能不全。该方法简单易行，但可能引起宫颈损伤，需严格掌握适应证（如无妊娠计划或孕前评估者）。
2. 妊娠期宫颈检查
- 视诊与触诊：孕中期阴道检查可见宫颈外口松弛，手指轻触宫颈内口可顺利通过（通常能容纳1指及以上），或直接观察到羊膜囊突出于宫颈管内。
- 注意事项：妊娠期检查需动作轻柔，避免刺激宫缩或诱发感染，仅在超声提示异常或高度怀疑宫颈机能不全时进行。
四、诊断标准与鉴别诊断
1. 临床诊断标准
目前宫颈机能不全尚无统一的国际诊断标准，临床多采用“综合诊断法”，需同时满足以下至少2项条件：
- 有2次及以上妊娠中期无痛性流产或早产史；
- 经阴道超声显示宫颈长度≤25mm，伴或不伴宫颈内口扩张、羊膜囊突出；
- 非孕期8号及以上扩宫棒无阻力通过宫颈内口；
- 妊娠期妇科检查发现宫颈内口松弛，可容纳1指及以上。
2. 鉴别诊断
需与以下疾病区分，避免误诊：
- 先兆流产/早产：常伴腹痛、宫缩或阴道出血，宫颈管未缩短或扩张；
- 胎膜早破：阴道流液pH试纸呈碱性，超声提示羊水量减少，宫颈机能可正常；
- 子宫畸形：如双角子宫、纵隔子宫，可通过MRI或宫腔镜明确诊断；
- 感染因素：生殖道感染（如细菌性阴道病）可能导致早产，但宫颈结构无异常。
五、特殊人群的诊断策略
1. 首次妊娠者
对于无流产史的首次妊娠者，宫颈机能不全诊断难度较大。建议对高危人群（如宫颈手术史、辅助生殖助孕者）在孕14-16周开始定期超声监测宫颈长度，若发现宫颈缩短（≤25mm）或内口扩张，需结合临床综合判断。
2. 无症状高危人群
对有宫颈损伤史但无妊娠丢失史的女性，孕前可行宫颈扩张试验或超声评估，妊娠期加强监测，一旦发现宫颈缩短，及时干预（如宫颈环扎术）。
六、诊断流程与临床建议
1. 规范化诊断流程
- 第一步：详细采集病史，重点关注妊娠史、宫颈手术史及高危因素；
- 第二步：妊娠期首选经阴道超声测量宫颈长度（孕14-24周），高危人群增加监测频率；
- 第三步：结合超声结果及病史，必要时行妇科检查或非孕期宫颈扩张试验；
- 第四步：排除其他流产/早产原因，综合判断后明确诊断。
2. 临床管理建议
- 早筛早诊：对高危人群（如反复流产史、宫颈手术史者），建议孕前咨询妇科医生，制定个体化监测方案；
- 动态监测：妊娠期超声监测宫颈长度是预测早产风险的重要手段，缩短者需及时干预；
- 多学科协作：对复杂病例（如合并子宫畸形、辅助生殖妊娠者），建议联合产科、超声科及生殖科共同制定诊疗计划。
总结
宫颈机能不全的诊断需结合病史、影像学检查及妇科评估，其中“反复妊娠中期无痛性流产史”和“经阴道超声宫颈长度缩短”是核心依据。临床实践中，应重视高危人群筛查，通过规范化流程早期识别、及时干预，以降低流产或早产风险，改善妊娠结局。未来随着影像学技术和生物标志物研究的进展，宫颈机能不全的诊断将更加精准，为个体化治疗提供更有力的支持。
