疑似先天性肾上腺皮质增生症如何检查？

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成途径中关键酶缺陷引起的常染色体隐性遗传病，其核心病理机制是皮质醇合成不足，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）负反馈抑制减弱，促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，进而引起肾上腺皮质增生及雄激素等中间产物堆积。临床中，疑似CAH的患者需通过系统性检查明确诊断，以指导治疗方案制定和预后评估。本文将从临床评估、实验室检查、影像学检查及基因检测等维度，详细阐述疑似CAH的检查路径与要点。

一、临床评估：识别典型症状与体征

疑似CAH的诊断始于详细的临床评估，重点关注患者的性别特征、生长发育、代谢状态及家族史，为后续检查提供方向。

1.1 新生儿期表现

新生儿是CAH的高危人群，尤其是21-羟化酶缺陷（21-OHD）型CAH，占所有CAH病例的90%以上。经典型21-OHD患儿出生后可迅速出现肾上腺危象，表现为拒奶、呕吐、脱水、低血钠、高血钾及代谢性酸中毒，若未及时干预可危及生命。此外，女性患儿可出现外生殖器男性化，如阴蒂肥大、阴唇融合，严重者可被误认为男性；男性患儿外生殖器多正常，但可伴色素沉着（乳晕、阴囊部位明显）。非经典型21-OHD新生儿期多无明显症状，易漏诊。

1.2 儿童及青少年期表现

儿童期发病者常以性发育异常为主要表现：女性患者可出现阴毛早现、痤疮、多毛、月经紊乱或原发性闭经；男性患者则表现为性早熟，如阴茎增大、睾丸未同步增大、身高增长加速但骨龄超前，最终导致成年矮身材。此外，患者还可能伴随乏力、体重增长缓慢、皮肤色素沉着（尤其是关节伸侧、乳晕、腋窝等部位）。

1.3 成人期表现

成人CAH多为非经典型，症状相对隐匿，可表现为月经不调、不孕、多毛症、痤疮等，易被误诊为多囊卵巢综合征（PCOS）。部分患者还可能出现肾上腺皮质功能不全的非特异性症状，如疲劳、低血压、低血糖等。

1.4 家族史与遗传背景

CAH为常染色体隐性遗传病，询问家族中是否有类似疾病患者、不明原因新生儿死亡史或性发育异常史，对诊断具有重要提示意义。

二、实验室检查：核心诊断依据

实验室检查是确诊CAH的关键，通过检测激素水平及代谢产物，可明确酶缺陷类型及病情严重程度。

2.1 基础激素水平测定

2.1.1 促肾上腺皮质激素（ACTH）与皮质醇

ACTH升高是CAH的特征性表现，由于皮质醇合成不足，HPA轴负反馈被解除，ACTH分泌代偿性增加。血清皮质醇水平通常降低或处于正常低限，但在应激状态下无法正常升高。需注意，皮质醇具有昼夜节律，采血时间（如早晨8点）对结果解读至关重要。

2.1.2 17-羟孕酮（17-OHP）

17-OHP是21-OHD的核心筛查指标。经典型21-OHD患者基础17-OHP显著升高（通常>100ng/dL），非经典型患者可轻度升高或正常，但在ACTH刺激后显著升高。新生儿筛查中，17-OHP检测是早期发现CAH的重要手段，可降低肾上腺危象的发生率。

2.1.3 雄激素与雌激素

CAH患者因皮质醇合成受阻，雄激素（如睾酮、雄烯二酮）合成增加，女性患者血清睾酮水平升高，男性患者可出现睾酮水平与年龄不符的升高。此外，雌激素水平也可能因雄激素前体堆积而间接升高，导致性发育异常。

2.1.4 电解质与肾素-血管紧张素系统

经典型CAH患者因盐皮质激素（如醛固酮）合成不足，可出现低钠血症、高钾血症及代谢性酸中毒。肾素活性（PRA）升高、醛固酮水平降低是盐皮质激素缺乏的重要标志，尤其在“失盐型”21-OHD中更为显著。

2.2 动态功能试验

2.2.1 ACTH刺激试验

ACTH刺激试验是诊断非经典型CAH或鉴别轻度酶缺陷的金标准。通过静脉注射ACTH（通常为250μg），分别于注射前及注射后30分钟、60分钟测定血清17-OHP、皮质醇等指标。CAH患者17-OHP对ACTH刺激的反应显著增强，21-OHD患者刺激后17-OHP通常>10ng/mL，而正常人一般<1ng/mL。

2.2.2 地塞米松抑制试验

地塞米松抑制试验可用于评估HPA轴的反馈调节功能，鉴别CAH与其他雄激素增多性疾病（如肾上腺肿瘤）。CAH患者在小剂量地塞米松抑制后，雄激素水平可显著降低，而肾上腺肿瘤患者则不受抑制。

三、影像学检查：辅助定位与评估

影像学检查可帮助评估肾上腺形态及结构异常，辅助判断CAH的病因及病情严重程度。

3.1 肾上腺超声

超声是儿童CAH首选的影像学检查，具有无创、便捷的优势。CAH患者肾上腺通常表现为弥漫性增大、形态饱满，回声增强，部分可呈“地图形”或“结节状”改变。新生儿期超声检查可发现肾上腺增大，为早期诊断提供依据。

3.2 CT与MRI

CT和MRI对肾上腺的显示更为清晰，可用于评估肾上腺是否存在结节、肿瘤或其他结构异常，排除肾上腺皮质腺瘤等引起的继发性肾上腺皮质增生。MRI还可用于评估中枢性性早熟患者的下丘脑-垂体结构，排除器质性病变。

3.3 骨龄检查

CAH患者因雄激素过多，常出现骨龄超前，导致生长加速但骨骺提前闭合，最终影响成年身高。骨龄检查（如左手腕骨X线片）可评估生长发育状态，指导治疗方案调整。

四、基因检测：确诊与分型的金标准

基因检测是CAH确诊及分型的最终依据，可明确酶缺陷的具体类型，为遗传咨询和产前诊断提供支持。

4.1 基因检测的目标基因

不同类型的CAH对应不同的基因突变：

• 21-OHD：由CYP21A2基因突变引起，该基因位于人类白细胞抗原（HLA）基因簇内，易发生基因缺失或重组，是CAH最常见的类型。
• 11β-羟化酶缺陷（11β-OHD）：由CYP11B1基因突变导致，可引起高血压、低血钾等表现。
• 17α-羟化酶缺陷（17α-OHD）：由CYP17A1基因突变引起，患者表现为性发育不全、高血压等。
• 其他少见类型如3β-羟类固醇脱氢酶缺陷、类脂性肾上腺增生症等，也可通过相应基因检测明确。

4.2 基因检测的方法

常用的基因检测方法包括Sanger测序、二代测序（NGS）、多重连接探针扩增技术（MLPA）等。NGS可同时检测多个基因，适用于临床表型不典型或疑似罕见类型CAH的患者；MLPA则对CYP21A2基因的大片段缺失或重复检测具有优势。

4.3 遗传咨询与产前诊断

对于确诊CAH的患者，应提供遗传咨询，告知其遗传模式（常染色体隐性遗传）及再发风险（父母为携带者时，子代患病概率为25%）。高危家庭可在孕期进行产前诊断，如绒毛膜穿刺或羊水穿刺，通过基因检测明确胎儿是否患病，以指导妊娠决策。

五、鉴别诊断：排除相似疾病

CAH的临床表现需与其他引起肾上腺皮质功能异常或性发育异常的疾病相鉴别，避免误诊。

5.1 肾上腺皮质腺瘤或癌

肾上腺皮质肿瘤可自主分泌皮质醇或雄激素，导致类似CAH的表现，但患者ACTH水平通常降低，影像学检查可发现肾上腺占位，地塞米松抑制试验不受抑制，与CAH不难鉴别。

5.2 多囊卵巢综合征（PCOS）

PCOS患者也可出现多毛、痤疮、月经紊乱等症状，但PCOS患者17-OHP水平正常，ACTH刺激试验无异常反应，可通过激素检测及影像学检查与非经典型CAH区分。

5.3 性发育异常疾病

如先天性卵巢发育不全（Turner综合征）、雄激素不敏感综合征等，可通过染色体核型分析、性激素水平测定及基因检测明确诊断。

5.4 其他内分泌疾病

如甲状腺功能亢进、高泌乳素血症等，也可能影响性发育及激素水平，需结合临床表现及实验室检查综合判断。

六、检查流程总结与注意事项

疑似CAH的检查应遵循“临床评估→基础实验室检查→动态试验→影像学检查→基因检测”的递进流程，以提高诊断准确性。

6.1 检查流程建议

1. 初步筛查：对新生儿进行17-OHP筛查；对有性发育异常、肾上腺危象或家族史的患者，检测基础17-OHP、ACTH、皮质醇、电解质及雄激素水平。
2. 确诊试验：若基础检查异常，行ACTH刺激试验明确酶缺陷；结合影像学检查评估肾上腺形态。
3. 分型与遗传咨询：通过基因检测明确CAH类型，提供遗传咨询及产前诊断建议。

6.2 注意事项

• 采血时间：皮质醇、ACTH等激素具有昼夜节律，需严格按照标准时间采血（如早晨8点）。
• 应激状态影响：发热、感染等应激可导致ACTH及17-OHP升高，需在病情稳定后复查。
• 药物干扰：糖皮质激素、避孕药等药物可能影响激素水平，检查前需告知医生用药史。

先天性肾上腺皮质增生症的检查是一个系统性过程，需结合临床表现、实验室检测、影像学评估及基因诊断，才能实现精准诊断和分型。早期明确诊断并给予规范治疗，可有效预防肾上腺危象、改善生长发育及生育预后。对于疑似CAH的患者，应尽早前往内分泌专科就诊，遵循专业医生的指导完成检查，为后续治疗奠定基础。